Pelan insurans kesihatan pergigian berbeza-beza. Anda harus tahu bagaimana pelan anda direka, kerana ini dapat menjejaskan liputan pelan dan belanja luar.

Walaupun ciri perancangan individu mungkin berbeza, reka bentuk yang paling biasa dapat dikelompokkan ke dalam kategori berikut:

• Program Pemulihan Langsung mengembalikan pesakit kepada peratusan yang telah ditetapkan dari jumlah jumlah dolar yang dibelanjakan untuk penjagaan gigi, tanpa kategori rawatan. Kaedah ini biasanya tidak menyertakan liputan berdasarkan jenis rawatan yang diperlukan, membolehkan pesakit pergi ke doktor gigi pilihan mereka, dan memberikan insentif untuk pesakit untuk bekerja dengan doktor gigi ke arah penyelesaian yang sihat dan ekonomi yang baik.
• Program biasa, biasa dan munasabah (UCR) biasanya membenarkan pesakit pergi ke pergigian pilihan mereka. Rancangan ini membayar peratusan ditetapkan yuran doktor gigi atau had yuran "munasabah" atau "adat" pentadbir pelan, yang mana lebih kurang. Had ini adalah hasil daripada kontrak antara pembeli pelan dan pembayar pihak ketiga. Walaupun had ini dipanggil "adat," mereka mungkin atau mungkin tidak mencerminkan dengan tepat bayaran yuran yang dikenakan doktor gigi daerah. Terdapat turun naik yang meluas dan kekurangan peraturan kerajaan tentang bagaimana rancangan menentukan tahap yuran "adat".
• Program Jadual atau Jadual Elaun menentukan senarai perkhidmatan dilindungi dengan amaun dollar yang ditetapkan. Bahawa jumlah dollar mewakili hanya berapa banyak pelan yang akan dibayar untuk perkhidmatan yang dilindungi, tanpa mengira yuran yang dikenakan oleh doktor gigi. Perbezaan di antara caj yang dibenarkan dan yuran doktor gigi dikenakan kepada pesakit.
• Program ketat membayar doktor gigi kontrak secara tetap (biasanya setiap bulan) untuk setiap keluarga atau pesakit yang terdaftar. Sebagai balasan, doktor gigi bersetuju untuk menyediakan jenis rawatan khusus kepada pesakit tanpa caj (untuk beberapa rawatan mungkin ada bayaran pesakit). Premium penguripan yang dibayar mungkin berbeza jauh dari jumlah perancangan yang disediakan untuk perawatan pergigian yang sebenarnya oleh pesakit.

Memahami Rancangan Insurans Gigi

Penetapan Kos

Sesetengah pelan insurans pergigian menggalakkan anda atau doktor gigi anda mengemukakan cadangan rawatan kepada pelan pelan sebelum menerima rawatan.Selepas semakan, pentadbir pelan boleh menentukan: kelayakan pesakit; tempoh kelayakan; perkhidmatan dilindungi; pembayaran bersama pesakit yang diperlukan; dan had maksimum. Sesetengah rancangan memerlukan predetermination untuk rawatan melebihi amaun dollar tertentu. Proses ini juga dikenali sebagai preauthorization, precertification, semakan semula pretreatment, atau kebenaran terlebih dahulu.

Berlanjutan

Had Faedah Tahunan

Untuk membantu merangkumi kos, pelan insurans pergigian anda mungkin mengehadkan faedah dengan bilangan prosedur dan / atau jumlah dolar pada tahun tertentu. Dalam kebanyakan kes, terutamanya jika anda telah mendapat penjagaan pencegahan yang kerap, batasan ini membenarkan liputan yang mencukupi. Dengan mengetahui terlebih dahulu apa dan berapa banyak pelan yang dibenarkan, anda dan doktor gigi anda boleh merancang rawatan yang akan mengurangkan perbelanjaan keluar saku sementara memaksimumkan pampasan yang ditawarkan oleh pelan manfaat anda.

Tinjauan Peer untuk Penyelesaian Pertikaian

Banyak pelan insurans gigi menyediakan mekanisme semakan rakan sebaya di mana pertikaian antara pihak ketiga, pesakit, dan doktor gigi boleh diselesaikan, menghapuskan banyak kes mahkamah yang mahal. Semakan rekan ditubuhkan untuk memastikan keadilan, pertimbangan kes individu, dan pemeriksaan terperinci mengenai rekod, prosedur rawatan, dan keputusan. Kebanyakan pertikaian dapat diselesaikan dengan memuaskan untuk semua pihak.

Ciri-ciri Utama untuk Pertimbangkan Apabila Memilih Rancangan Insurans Gigi

Dalam mengkaji semula dan membandingkan rancangan insurans pergigian, pertimbangkan perkara berikut apabila menentukan sama ada perlindungan akan memenuhi keperluan penjagaan gigi anda:

• Adakah pelan ini memberikan anda kebebasan untuk memilih doktor gigi anda sendiri atau adakah anda terhad kepada panel doktor gigi yang dipilih oleh syarikat insurans? Sekiranya terhad kepada panel, doktor gigi anda di panel ini?
• Siapa yang mengawal keputusan rawatan - anda dan doktor gigi atau rancangan pergigian? Sesetengah pelan mungkin memerlukan doktor gigi untuk mengikuti pendekatan rawatan "alternatif paling tidak mahal."
• Adakah pelan itu meliputi perkhidmatan diagnostik, pencegahan, dan kecemasan? Jika ya, sejauh mana?
• Apakah rawatan rutin yang diliputi oleh rancangan itu? Bahagian perkongsian apa yang akan menjadi milik anda?
• Apakah penjagaan pergigian utama yang diliputi oleh rancangan itu? Berapakah peratusan kos ini yang perlu anda bayar?
• Apakah batasan rancangan (batasan kepada manfaat untuk prosedur atau bilangan kali prosedur akan dilindungi) dan pengecualian (menafikan liputan untuk prosedur tertentu)?
• Adakah rancangan itu membolehkan rujukan kepada pakar pergigian? Adakah doktor gigi saya dan saya dapat memilih pakar?
• Bolehkah anda melihat doktor gigi apabila anda perlu dan menjadualkan masa pelantikan yang sesuai untuk anda?
• Siapa yang layak untuk perlindungan di bawah rancangan itu dan bilakah perlindungan akan berkuatkuasa?

Doktor gigi anda tidak dapat menjawab soalan khusus mengenai pelan insurans pergigian anda atau meramalkan tahap liputan untuk prosedur tertentu. Setiap pelan dan liputannya berbeza-beza mengikut kontrak yang dirundingkan. Sekiranya anda mempunyai soalan mengenai perlindungan, hubungi jabatan faedah majikan anda, pelan insurans pergigian anda, atau pembayar pihak ketiga pelan kesihatan anda.

Berlanjutan

Had Pelan Insurans Pergigian

Untuk mengawal kos, kebanyakan pelan insurans gigi mengehadkan jumlah penjagaan yang anda boleh terima pada tahun tertentu. Ini dilakukan dengan meletakkan "cap" dolar atau membatasi jumlah manfaat yang boleh anda terima, atau dengan menyekat bilangan atau jenis perkhidmatan yang dilindungi. Sesetengah pelan mungkin benar-benar mengecualikan perkhidmatan atau rawatan tertentu untuk mengurangkan kos. Ketahui secara spesifik perkhidmatan yang mana pelan tersebut meliputi dan tidak termasuk.

Walau bagaimanapun, terdapat batasan dan pengecualian tertentu dalam kebanyakan pelan insurans pergigian yang direka untuk menjaga kos pergigian daripada naik tanpa menghukum pesakit. Semua rancangan tidak termasuk prosedur percubaan dan perkhidmatan yang tidak dilakukan oleh atau di bawah pengawasan doktor gigi, tetapi mungkin terdapat pengecualian yang kurang jelas. Kadangkala perlindungan gigi dan insurans kesihatan perubatan mungkin bertindih. Baca dan fahami syarat-syarat pelan insurans pergigian anda. Pengecualian dalam pelan pergigian anda mungkin dilindungi oleh insurans perubatan anda.

Mata untuk Pertimbangkan Mengenai Insurans Gigi

Pembeli pelan insurans pesakit dan pergigian sepatutnya menuntut ulasan tetap peringkat premium untuk memastikan jadual pembayaran UCR atau Jadual Elaun adalah sama. Analisis ini dapat membantu mengoptimumkan tahap manfaat anda, memastikan setiap dolar yang anda belanjakan digunakan dengan bijak.

Jika anda dilindungi di bawah dua pelan manfaat pergigian, beritahu pentadbir atau pembawa pelan utama anda mengenai status perlindungan ganda anda. Koordinasi faedah pelan insurans boleh membantu melindungi hak-hak anda dan memaksimumkan manfaat berhak anda. Dalam sesetengah kes, anda mungkin mendapat perlindungan sepenuhnya di mana manfaat pelan bertindih, dan menerima faedah daripada satu pelan di mana pelan lain menyenaraikan pengecualian.

Adalah bijak untuk memilih pelan yang mengenakan batasan dolar atau perkhidmatan, bukannya satu yang tidak termasuk kategori perkhidmatan. Dengan berbuat demikian, anda boleh menerima penjagaan yang terbaik untuk anda dan secara aktif menyertai doktor pergigian dalam pembangunan rancangan rawatan yang memberikan penjagaan yang paling tinggi dan paling tinggi.

Untuk membantu menghulurkan setiap dolar insurans gigi, kebanyakan rancangan menyediakan pesakit dan pembeli dengan perkhidmatan pentadbiran khas. Ketahui jika rancangan anda menyediakan mekanisme berikut untuk membantu anda membiayai, menganalisis, dan mempertikaikan, jika perlu, kos penjagaan gigi.

Perkara seterusnya

Tenggelam Lisan: Lidah, Bibir, dan Pipi

Panduan Penjagaan Mulut

1. Gigi dan Gusi
2. Masalah Oral Lain
3. Asas Penjagaan Pergigian
4. Rawatan & Pembedahan
5. Sumber & Peralatan