Tarikh

Masa sakit kepala bermula

Masa sakit kepala berakhir

Tanda amaran (aura)

Lokasi kesakitan

Jenis kesakitan (menekan, berdenyut, menindik, dan lain-lain)

Intensitas kesakitan (lingkaran satu nombor)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gejala lain (loya, muntah)

Ubat yang diambil / rawatan lain

Kesan rawatan

Bagaimana sakit kepala menjejaskan rutin normal saya

Waktu tidur malam sebelum sakit kepala

Apa yang saya makan sebelum sakit kepala (kafein, soda diet, coklat, anjing panas, makanan dengan pemanis tiruan, makanan yang diproses)

Aktiviti sebelum sakit kepala

Acara penting atau tekanan yang berlaku hari ini

Komen