Terobosan teknologi mengubah cara rawatan kegagalan jantung - tetapi keraguan tetap tentang berapa banyak orang akan mendapat manfaat dalam masa terdekat.

Oleh R. Morgan Griffin

Peranti implan telah digunakan selama beberapa dekad untuk merawat penyakit jantung. Perentak jantung pertama telah ditanam lebih dari 40 tahun yang lalu, dan defibrilator implan digunakan pada awal tahun 1980-an. Tetapi beberapa tahun kebelakangan ini telah menyaksikan lonjakan kedua-dua jenis peranti yang diuji untuk rawatan kegagalan jantung, dan dalam keyakinan para pakar mengenai kegunaannya.

"Banyak kemajuan besar yang kami alami dalam mengubati kegagalan jantung dalam beberapa tahun kebelakangan ini adalah dengan peranti," kata Marvin A. Konstam, MD, ketua kardiologi dan pengarah perkembangan kardiovaskular di Pusat Perubatan Tufts-New England . "Ia masa yang menarik."

Eric Rose, MD, bersetuju. "Perkara yang berbeza secara dramatik dalam tempoh lima tahun yang lalu," kata Rose, jabatan pembedahan pembedahan di Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Sebagai contoh, impian menggunakan mesin untuk pesakit sokongan jangka panjang dengan kegagalan jantung peringkat akhir kini menjadi kenyataan."

Tetapi Rose, yang mengetuai kajian satu implan seperti itu yang digunakan dalam rawatan kegagalan jantung - peranti pembantu ventrikel kiri - adalah sederhana dalam semangatnya. "Ini realiti, tetapi saya harus mengatakan bahawa ia adalah realiti dengan hasil yang biasa-biasa saja pada ketika ini," katanya. "Itu masih pembaikan terhadap Tuhan yang dahsyat, yang mana ramalan itu sebelum ini."

Walaupun kemajuan dalam peranti mengagumkan, semua pakar bersetuju bahawa kami hanya berada di peringkat awal perkembangan mereka. Ia masih dapat dilihat bagaimana secara meluas dan seberapa cepat implan menyelamatkan nyawa ini akan tersedia untuk rawatan kegagalan jantung rutin.

Memandangkan bahawa kegagalan jantung bukanlah penyakit tertentu dengan sendirinya, melainkan satu keadaan yang disebabkan oleh penyakit lain, pendekatan yang berbeza telah dibangunkan untuk merawat keadaan. Ada yang berasal dari alat pacemaker yang biasa, yang lain dari peranti yang direka sebagai stopgap sebelum pemindahan jantung.

Defibrillator Cardioverter Implan (ICDs)

ICD digunakan untuk rawatan kegagalan jantung apabila orang itu dianggap sebagai risiko tinggi mati akibat irama jantung yang tidak normal - yang disebut kematian jantung secara tiba-tiba. Ia adalah alat kecil yang ditanamkan di dada dan terus memantau irama jantung. Sekiranya ICD merasakan irama jantung yang tidak normal, ia menyampaikan kejutan elektrik dalaman ke jantung - bersamaan dengan terkejut dengan paddles di luar badan - yang semoga mengembalikan irama jantung biasa.

Berlanjutan

Memandangkan kematian jantung secara tiba-tiba akibat maut, irama jantung yang tidak normal menyebabkan kira-kira 50% daripada semua kematian yang berkaitan dengan jantung, ICD mempunyai potensi besar. Satu kajian baru-baru ini mendapati bahawa ICDs mengurangkan kematian jantung secara tiba-tiba pada orang yang berisiko untuk itu - seperti mereka yang mengalami serangan jantung atau kegagalan jantung sebelumnya - lebih daripada 50%.

Sudah tentu ada kemungkinan kelemahan untuk menjalani ICD untuk rawatan kegagalan jantung: Jika pengalaman terkejut dengan kotak di dada anda tidak menyenangkan, anda betul. Walaupun beberapa melaporkan ketidakselesaan kecil, yang lain merasa sangat menyakitkan dan menggelisarkan kegelisahan. Ini amat menyusahkan pada orang-orang yang mempunyai episod sering dalam irama jantung yang tidak normal.

"Terdapat beberapa kajian menunjukkan bahawa selepas mendapat dua kejutan, kecemasan rakyat menjadi tinggi," kata Susan J. Bennett, DNS, RN, seorang profesor di sekolah kejururawatan Indiana Indiana dan pakar dalam merawat keadaan itu. "Tetapi perkara lain yang berlaku ialah beberapa pesakit yang terkejut bersyukur kerana mereka tahu peranti itu berfungsi dan mereka tahu bahawa ia menyelamatkan nyawa mereka."

ICD boleh ditanam sahaja, tetapi ia juga digabungkan dengan alat lain, seperti terapi penyegerakan jantung, untuk rawatan kegagalan jantung.

Terapi Penyegerakan Jantung (CRT)

Terapi resin penyegerakan jantung adalah rawatan yang baru dan menjanjikan. "Terapi penyegerakan adalah kisah terbesar dalam terapi peranti untuk kegagalan jantung," kata Konstam, yang juga presiden Persatuan Kegagalan Jantung Amerika.

Dalam sesetengah pesakit yang mengalami kegagalan jantung, isyarat elektrik yang menyelaraskan pam dari ruang jantung yang berbeza menjadi tidak menentu, menjadikan jantung tidak dapat mengepam darah dengan cekap. Di samping itu, jantung yang sudah melemahkan membazirkan tenaga dengan melawan dirinya sendiri.

Peranti CRT memberikan impuls elektrik kepada kedua-dua ventrikel kanan dan kiri - dua ruang pam utama yang utama di jantung - memulihkan koordinasi antara kedua-dua belah jantung dan meningkatkan fungsinya.

Michael R. Bristow, MD, PhD, dari Pusat Sains Kesihatan Universiti Colorado di Denver, terlibat dalam salah satu kajian terbesar CRT yang pernah dilakukan. Hasil diterbitkan dalam terbitan Mei 2004 The New England Journal of Medicine. Peserta, yang mengalami kegagalan jantung maju, dibahagikan kepada tiga kumpulan: Kumpulan pertama mendapat rawatan ubat terbaik - beta blocker, perencat ACE, dan diuretik - sementara kumpulan kedua dan ketiga mendapat rawatan dadah sama ada peranti CRT atau peranti CRT dengan defibrilator (kedua-dua peranti kini bersatu dalam satu peranti). Penyelidik mendapati bahawa berbanding dengan rawatan ubat agresif sahaja, menambah CRT ke rawatan mengurangkan risiko kematian sebanyak 24%. Menggabungkan CRT dengan defibrillator (kedua-dua peranti kini bersatu dalam satu peranti) mengurangkan kematian sebanyak 36%.

"CRT menjadikan anda berasa lebih baik, membuatkan anda keluar dari hospital, dan memberi anda kualiti kehidupan yang lebih baik," kata Bristow.

Berlanjutan

Alat Pembantu Ventrikular Kiri (LVAD)

Pada masa lalu, orang yang mengalami kegagalan jantung peringkat akhir bergantung kepada harapan pemindahan. Alat bantuan ventrikel kiri (LVADs) pada asalnya direka sebagai terapi "jambatan", untuk membantu orang yang mempunyai ventrikel kiri yang lemah - jantung pam utama mengepam kebuk - bertahan sementara mereka menunggu pemindahan jantung.

LVADs ditanamkan, peranti seperti pam yang membantu jantung lemah dalam darah yang beredar. Walaupun LVADs pada asalnya dilampirkan kepada panel kawalan besar di hospital, peranti baru lebih kecil dan terkandung, membolehkan pesakit meninggalkan hospital dan pulang ke rumah dengan peranti luaran dan pek bateri yang kecil. LVAD biasanya digunakan pada orang yang tidak layak menjalani pemindahan jantung, biasanya kerana usia.

Walaupun pemindahan adalah rawatan kegagalan jantung yang sangat berkesan, peluang mendapatkan satu adalah terhad oleh ketersediaan penderma. Hanya kira-kira 2,500 orang di A.S. menerima pemindahan jantung setiap tahun sementara banyak lagi yang tinggal di senarai menunggu; Kegagalan jantung menyebabkan 50,000 kematian setiap tahun dan menyumbang kepada 250,000 lagi kematian. Peranti mekanikal seperti LVAD yang tidak bergantung kepada penderma boleh membuat perbezaan besar dalam rawatan kegagalan jantung.

Eric A. Rose, MD, pengerusi jabatan pembedahan di Columbia University College of Physicians and Surgeons dan pakar bedah di Pusat Perubatan Columbia Presbyterian, menguji keberkesanan LVAD pada orang yang mengalami kegagalan jantung peringkat akhir - 68 telah LVADs ditanam dan 61 diberi rawatan perubatan standard. Selepas dua tahun, LVADs ditunjukkan dengan berkesan, mengurangkan kematian sebanyak 47%.

Berpotensi, salah satu aspek yang paling menjanjikan dari LVAD adalah bahawa mereka sebenarnya dapat mengembalikan hati, sehingga dapat pulih; dalam kes sedemikian, peranti itu boleh dikeluarkan.

"Dalam banyak cara, ia tidak di luar jangkaan," kata John Watson, MD, yang merupakan pegawai projek untuk kajian LVAD. "Salah satu cara yang asal untuk merawat masalah jantung adalah dengan berehat, dan beberapa orang pulih. Ia seperti meletakkan tulang dalam pelakon, memberikan masa untuk sembuh."

Walau bagaimanapun, Rose berhati-hati. "Saya fikir kesan itu telah berlebihan," katanya. "Saya telah melihat orang-orang yang boleh LVAD mereka berjaya dikeluarkan, tetapi saya telah melihat orang lain yang mempunyai hati mereka gagal lagi selepas itu Saya fikir bahawa kejayaan adalah pengecualian dan bukan peraturan, dan semuanya bergantung pada mekanisme hati kegagalan di tempat pertama. "

Rose percaya bahawa teknologi LVAD untuk rawatan kegagalan jantung akan bertambah baik dan menjadi lebih banyak digunakan dengan masa.

"Saya fikir penggunaan LVAD akan sama dengan dialisis buah pinggang," kata Rose. "Apabila dialisis pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960-an, ia hanya dilihat sebagai jambatan untuk pemindahan buah pinggang. Tetapi apabila teknologi itu berkembang, ia mendapat titik di mana orang boleh hidup dialisis selama beberapa dekad."

Berlanjutan

Implan untuk Semua?

Menurut ramai, halangan terbesar terhadap penggunaan alat yang meluas dalam rawatan kegagalan jantung ialah kosnya. Rawatan ubat pastinya lebih murah, dan bagi jangka pendek, kebanyakan orang yang mengalami kegagalan jantung mungkin akan dirawat dengan ubat-ubatan dan bukannya alat. Walau bagaimanapun, kos untuk peranti mungkin akan jatuh, menurut pakar.

"Jika anda mempunyai sesuatu yang berkesan dalam pasaran besar ini dengan lebih daripada satu syarikat membuat peranti," kata Bristow, "kos akan turun."

Ramai pakar melihat bahawa kejayaan perubatan sentiasa diikuti dengan kebimbangan mengenai kos. "Orang ramai mengatakan perkara yang sama mengenai pembedahan pintasan koronari, perentak jantung, dan defibrilator," kata Watson, pengarah program perubatan dan molekul di Pusat Jantung, Lung dan Darah Institut Penyakit Jantung dan Vaskular. "Dengan analisis keberkesanan kos, alat pacu jantung dan defibrilator implan boleh menunjukkan bahawa mereka menjimatkan wang dalam jangka masa panjang."

Sebagai masyarakat, kita juga mungkin mempunyai pandangan yang berkedip ketika menilai kos perubatan. "Kami mempunyai cara yang tidak wajar untuk melihat tanda harga untuk peranti ini," kata Jay N. Cohn, MD, dari bahagian kardiovaskular di jabatan perubatan di Universiti Minnesota Medical School. "Ya, LVAD mungkin banyak, tetapi menjimatkan kehidupan seharian dengan kos beg udara $ 25 juta. Itulah wang dari cukai yang kita semua bayarkan untuk meletakkan beg udara di setiap kereta baru dan tidak ada yang menimbulkan alis pada itu."

Rose bersetuju, dan berpendapat bahawa kos yang tinggi bergantung kepada perbandingan yang kami gunakan. "Jika anda membandingkan implan LVAD dengan menguruskan vaksin campak, LVAD akan menjadi kos yang lebih murah," katanya. "Tetapi terdapat prosedur lain yang telah diterima, seperti radiosurgeri untuk tumor otak, yang lebih mahal."

Walau bagaimanapun, kos adalah halangan yang serius sekarang, dan banyak bergantung pada jenis syarikat insurans yang disediakan. Apabila semakin banyak peranti dibangunkan, pakar berusaha untuk membuat cara yang lebih baik untuk mengetahui siapa yang akan mendapat manfaat daripada mereka.

Berlanjutan

Masa Depan Rawatan Peranti

Bristow mengatakan CRT hanya gelombang pertama peranti baru yang direka untuk aspek rawatan kegagalan jantung yang berbeza.

"Mereka bekerja pada apa sahaja yang anda boleh bayangkan," katanya. Dia menyebut peranti yang secara fizikal menghalang jantung daripada memperbesar - satu proses yang membawa kepada kegagalan jantung yang semakin teruk - dan yang lain akan membetulkan injap jantung yang bocor.

Peranti seperti LVAD boleh memberikan gambaran ke dalam rawatan kegagalan jantung untuk penyakit peringkat akhir pada masa akan datang. Walaupun cerita tentang hati buatan sepenuhnya cenderung untuk merebut tajuk utama, peranti tersebut mempunyai penggunaan terhad pada ketika ini. "Masalah dengan jumlah jantung buatan adalah, seperti yang elegan kerana mereka telah menjadi, mereka masih perlu sempurna," kata Rose.

LVAD, yang menggunakan teknologi untuk menambah fungsi semulajadi jantung, mungkin merupakan pendekatan yang lebih realistik dalam masa terdekat. "Ini cara terbaik untuk meningkatkan kualiti hidup untuk orang-orang ini," kata Watson. "Walaupun kita banyak membicarakannya, peluang kita untuk membuat orang bionik masih jauh."

Walaupun sesetengah peranti kadang-kadang dibandingkan dengan ubat-ubatan kerana kos mereka, ramai pakar menganggapnya sebagai perbandingan yang mengelirukan. Sebaliknya, peranti dan ubat akan dibangunkan untuk berfungsi bersama untuk rawatan kegagalan jantung. Sebagai contoh, Bristow terlibat dalam CRT bukan kerana minat yang wujud dalam peranti mekanikal, tetapi kerana dia menganggap bahawa CRT berpotensi untuk memperbaiki rawatan kegagalan jantung dengan ubat-ubatan yang disebut beta-blockers.

Watson bersetuju dan percaya bahawa rawatan kegagalan jantung dengan kedua-dua ubat dan peranti akan menjadi penting. "Sejauh ini, saya tidak berfikir bahawa sudah cukup usaha bersepadu untuk mengkaji gabungan ubat-ubatan dengan peranti," katanya. "Kebanyakan ujian cenderung melihat satu atau yang lain."

Peranti boleh menjadi alat yang berguna untuk melaksanakan rawatan kegagalan jantung yang baru, seperti implantasi sel atau terapi gen. "Apa yang kita lakukan sekarang dipanggil jambatan pasif untuk pemulihan, di mana kita meletakkan di LVAD dan berharap apa yang salah dengan hati secara semula jadi berfungsi sendiri," kata Rose. "Saya fikir apa yang akan kita lihat pada masa depan adalah jambatan aktif untuk pemulihan di mana, sebagai tambahan kepada meletakkan peranti ini, kita akan menguruskan sel, atau gen, atau ubat-ubatan baru atau bahkan lama untuk membantu memperbaiki jantung. berfungsi, peranti boleh dikeluarkan. "

Berlanjutan

Dalam penggunaan terapi peranti, dua perkara pasti: Dekad seterusnya akan membawa peranti baru untuk rawatan kegagalan jantung dan mereka akan jauh lebih kecil dan lebih halus daripada yang sekarang tersedia.

"Saya rasa kita telah benar-benar memasuki era peranti dalam kegagalan jantung," kata Bristow. "Dan saya fikir akan ada kemajuan pesat di pelbagai bidang dalam tempoh lima hingga sepuluh tahun akan datang."

Originally diterbitkan April 2003.

Dikemaskini secara perubatan pada 30 September 2004.

SUMBER: Bristow, M. The New England Journal of Medicine, 20 Mei 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Profesor di Sekolah Kejururawatan, Indiana University, Indianapolis; ahli sains yang berpengalaman, Pusat Pengajian Penuaan Universiti Indiana. Michael R. Bristow, MD, PhD, Pusat Sains Kesihatan Universiti Colorado, Denver, Colorado; pengerusi bersama kajian SATU. Jay N. Cohn, MD, Profesor, Bahagian Kardiovaskular di Jabatan Perubatan, Sekolah Perubatan Universiti Minnesota, Minneapolis, Minnesota; bekas presiden Persatuan Kegagalan Jantung Amerika. Marvin A. Konstam, MD, Ketua Kardiologi, Pusat Perubatan New England; Pengarah Pembangunan Kardiovaskular, Pusat Perubatan Tufts-New England; Presiden Persatuan Kegagalan Jantung di Amerika.Bertram Pitt, MD, Profesor Perubatan Dalaman, University of Michigan; Penyelidik utama untuk ujian EPESUS dan RALES. Eric A. Rose, MD, Pengerusi Jabatan Pembedahan, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Pakar Bedah, Pusat Perubatan Columbia Presbyterian, Hospital New York-Presbyterian; penyiasat utama untuk percubaan REMATCH. John Watson, MD, Pengarah Program Perubatan Klinikal dan Molekul di Bahagian Jantung dan Penyakit Vaskular Institut Jantung Negara, Lung dan Darah Institut; pegawai projek untuk perbicaraan REMATCH.